Karta Zwrotu 		             	...........................
									 		 dzień/miesiąc/rok
Biomak
ul.Słońskiego 13;05-820 Piastów

1.Imię i Nazwisko/Firma................................................................................................................
2.Adres	ulica.........................................................................................................................
		Kod-miasto..............................................................................................................
3.Email...................................................................4. NIP...............................................................
5.Osoba kontaktowa...............................................5. Nr. Tel.:........................................................

Lp.	Nazwa zakupionego towaru	Nr seryjny 	Przyczyna rezygnacji